随着靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，慢性髓系白血病（CML）患者的总体生存状况有了极大改善。随后，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI则进一步加快、加深了CML患者的分子学反应。本文通过分享一例年轻低危CML慢性期一线选择尼洛替尼治疗快速达到深分子学反应的病例，证明二代TKI用于低危CML慢性期一线治疗以期实现TFR是安全可行的。 南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科 行政副主任 临床资料
中国抗癌协会血液肿瘤专委会髓系肿瘤学组委员
中国医药教育协会血液专业委员会常委
中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会委员
江苏省血液学分会委员
江苏省血液免疫专业委员会委员
主持国家自然科学基金一项；以第一/通讯作者发表论文二十余篇；获“中华医学奖三等奖”、“南京市科技进步三等奖”、“江苏省医学新技术引进奖” 病例概况
患者女性，19岁，因体检发现白细胞增高2周于2019年5月20日就诊。患者2周前拟行外痔术，术前检查发现白细胞增高至15.8×109/L。查体：无贫血貌，脾脏肋下未及。
辅助检查
血常规：WBC 19.65×109/L，HB 146g/L，PLT 425×109/L，EO% 3.8%，BA% 4.4%。
生化：ALT 5.2U/L， AST 23.8U/L， ALP 125.2U/L ，LDH 318U/L ，TBIL 14.8umol/L，IBIL 10.2umol/L， HDL-C 1.80mmol/L， LDL-C 2.75mmol/L， 葡萄糖 3.60mmol/L。
凝血功能：APTT 29.8s，PT 12s， TT 18.7s， FIB 2.04g/L，D-mier 0.1mg/L。
肝胆胰脾超声：肝胆胰未见明显异常，脾脏大小正常，包膜光滑，内部回声分布均匀。
二维超声心动图：心内结构未见明显异常。EF64%。
外周血分类：细胞总数正常，分类分叶核、淋巴细胞比例正常，形态正常，成熟红细胞形态正常，血小板小簇可见。
骨髓细胞涂片：骨髓增生明显活跃，粒系增生明显活跃，中晚幼粒细胞比例增加，原始细胞比例0%。红系增生明显活跃，中晚幼红细胞比例增加，成熟红细胞形态正常，淋巴细胞比例增生减低，形态正常。全片巨核细胞67个，分类25个，其中幼巨3个，颗粒巨14个，产板巨7个，裸核巨1个，血小板小簇可见。组化：NAP患者阳性率4%，积分4分，阳性对照阳性率91%，积分301分。
骨髓病理：网状纤维染色MF-0级。
流式免疫表型：有核红+细胞碎片占1.3%，淋巴细胞占5.1%，嗜碱细胞占1.0%，嗜酸细胞占2.2%，粒细胞占86.2%，粒细胞比例稍增高伴SSC减低。
染色体核型：46, XX, t (9;22) ( q34;q11 )[3] / 46,XX[3]。
BCR-ABL融合基因：P210 97.6%。
BCR-ABL转录本：P210。
CML相关ABL激酶区突变NGS：ABL突变阳性（p.F359S;突变比例3.69%）。
入院诊断
慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分0.3，低危；EUTOS评分30.8，低危）
诊疗经过
患者为年轻女性，未婚未育，预后为低危，有生育要求，治疗目标为无治疗缓解（TFR），基于此，首选二代TKI一线治疗。患者于2019年6月11日开始接受尼洛替尼一线治疗。患者经治疗后3个月即达到主要分子学反应（MMR4），6个月即达到分子学无法检测（UMRD）。
治疗期间不良反应：该患者出现GGT 65.4U/L，TBIL 33.9U/L，停药1周后逐渐恢复正常，后增加尼洛替尼至正常剂量，复查生化正常范围。
专家点评
南方医科大学南方医院血液科
广东省中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会MDS/MPN专家委员会委员
中国中西医结合血液病专业委员会委员
广东省医学会医学教育与信息技术分会常委
美国血液学会会员
主持完成国家自然科学基金项目4项、国家863计划分题2项、省级科研基金项目6项。获省部级医疗成果二、三等奖6项，在国内外发表论文百余篇
专家点评一
刘晓力教授：该病例非常典型，患者是19岁的年轻女性，且无基础疾病。诊断时骨髓项染色体和融合基因检测明确为CML慢性期。另外，该患者还做了骨髓病理和二代测序（NGS），这些检查能帮助更好的判断患者治疗前的情况，但指南中对于初诊患者未提出必须做病理和NGS的要求。初步检查之后，该患者明确为Sokal评分0.3，低危；EUTOS评分30.8，低危，鉴于患者又很年轻，未来会有生育需求，因此一线选择应该考虑帮助患者尽早达到TFR的状态，实现停药。
本病例选择了尼洛替尼作为一线治疗用药，这个选择是很合适的。基于长期的临床研究数据积累，二代TKI尼洛替尼用于一线治疗时能使患者达到更早、更深的分子学反应。该患者应用尼洛替尼3个月时BCR-ABL融合基因水平降至0.0070%，6个月时BCR-ABL融合基因完全转阴，证实了尼洛替尼对该患者而言是非常合适的选择。安全性方面，该患者在尼洛替尼用药期间仅发生了轻度肝功能异常，停药1周后逐渐恢复正常。一般情况下，这种情况也可以不用停药，应用一些保肝类药物也可以帮助患者渡过这一阶段。总之，该患者应用尼洛替尼作为一线治疗的疗效和安全性很好，是一个很成功的典型病例。
河北医科大学第二医院
血液系统疾病国家临床医学研究中心河北省分中心主任
河北省血液系统疾病临床医学研究中心主任
河北省血液病研究所所长
河北省血液病重点实验室主任
河北省实验血液学会会长
河北省医学会血液学分会主任委员
河北省医师协会血液医师分会主任委员
中国研究型医院学会血液病精准诊疗专
业委员会副主任委员
中华医学会血液病学委员会委员
中国医师协会血液科医师分会常委
专家点评二
罗建民教授：《2010年中国CML诊断与治疗指南》指出，尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）及更深的分子学反应是治疗CML的近期目标，而改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标，功能性治愈成为越来越多CML患者的追求目标。国内外大量数据表明，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML可以达到更深、更快的分子学反应，为达到TFR的门槛创造条件。《2010年中国CML诊断与治疗指南》也将尼洛替尼等二代TKI纳入一线治疗用药。本患者年轻女性，19岁，未婚，无基础疾病，将来会有结婚生育的要求，虽然患者为低危患者，但应以TFR为追求目标，因此选择了二代TKI尼洛替尼治疗，3个月就达到了CCyR，分子学反应达到了MR4.0，6个月达到了MR4.5，取得了非常理想的疗效；同时，副作用轻微，只有一过性、轻微的胆红素升高。该患者目前用药时间1.5年，还应按照指南规范化监测患者的治疗反应，以期将来成功达到TFR。
MCC号TAS2105225有效期2022-05-07，资料过期，视同作废。
